恐慌之后,拿什么拯救我们的公共卫生体系

​编者按:假如我们对于公共卫生有充分的理解,这次疫情或许不会感染那么多人。

 

至少在目前为止,普罗大众对于“公共卫生“的理解依然不到位,甚至是无意识的。

事实上,我们这一代人真正开始注重公共卫生是在2003年的SARS之后,随着SARS 疫情爆发,公共卫生问题以流血的形式呈现在社会各界面前,公共卫生政策首次成为国家公共政策议程里的优先、重要的议题。

恐慌之后,拿什么拯救我们的公共卫生体系

中国疾病预防控制中心

“罗马不是一天建成的”,同样美国人真正意识到有效的公共卫生制度的重要性,也是经历了漫长的时间以及付出了惨痛的教训后才获得的。

让我们看看在公共卫生领域,美国人是如何做的。

美国公共卫生制度的起源

世界各个国家政府面对公共卫生安全都作出了不同的回应。而其中的经验值得我们反思与学习。

美国的公共卫生制度同样发端于传染病防治。

1793年夏,因法国殖民地圣多明各岛(SaintDomingue)爆发奴隶起义,先后有2000多名法国殖民者带着他们私人奴隶来到当时美国的首都——费城。

法国人的到来也把黄热病带到了费城。

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1793年费城疫情分布

同年,费城爆发了黄热病,疫情首先出现在费城特拉华河沿岸的穷人社区。为了应对黄热病,费城建立了城市卫生委员会制度。当时黄热病对美国东海岸造成巨大威胁,公共卫生意识因此得到了很大提升。

据估算,从8月19日至11月15日,费城死亡人数占全市人口的10%至15%(当时费城人口约4.5万人)。从8月至11月,整座城市都笼罩在死亡的恐惧中。

公共卫生委员会成立后,开始组织排干沼泽以及除蚊运动,同时开展清除街道卫生,这些举措不仅有效的遏制了黄热病在乡村地区的爆发,而且大幅提高了美国人的公共卫生福祉,降低了其它烈性传染病的爆发。

因为效果显著,接下来美国在各地也相继成立了卫生委员会。

比如:巴尔的摩在1797年、波士顿在1799年、华盛顿特区在1802年、新奥尔良在1804年都相继成立了城市卫生委员会。

但是常规性的卫生监管和消毒内容不是所有的群体所能接受的。

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19世纪绘制的黄热病演变图

美国宪法未将保护健康列入联邦政府的管控范围,而规定由各州对本州公民的健康负责。

随着时间的推移,大众对公共卫生举措的热情逐渐减弱,各地的工商部门认为卫生委员影响了商业利益(卫生消毒实在太繁琐),很多地方公共卫生委员会因此被解散了。

公共卫生的缺失必然导致灾祸

 

到了19世纪30年代,因为城市化进程积累了大量粪便、垃圾,因此社区供水遭到了污染,新的威胁出现了。

在这种环境下,导致了经水传播的肠道传染病特别是霍乱的流行。

1832年,纽约暴发霍乱,当霍乱在城市的穷人中间肆虐时,富人们纷纷逃离城市,城市管理部门的无能和上流社会的无耻逃离,让公共卫生委员会得以再次组织起来。

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19世纪英国画家约翰·利奇的卡通画《霍乱滋生之地》,展现了霍乱与肮脏的关系

卫生委员会重新开始建立,志愿者们重新组织起来投入了应对疫情的战役中。

在这个时期其他传染性疾病也横扫全国,而市民和政客们面对灾难均无能为力。政客们总是倾向于忽视众多城市低收入人群的命运,而只有爆发的传染病才能够让政府部门明白——疾病不分阶级。

当地方政府不愿把预算投入到公共卫生领域时,黄热病和霍乱这样的灾难往往不会间隔太久。

19世纪60年代,美国内战的爆发,残酷的战争让黄热病再次笼罩在密西西比上空,超过十五万人死于这次灾难。

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美国内战南军战士

同时来自东欧国家的移民也将天花、白喉、肺结核带到了美国,面对岌岌可危的现实情况,1878年,美国国会通过了《国家检疫法》,设立了国家卫生署。

国家卫生署接管了由海军运营的美国海事医务署,建立了一支由职业医师、兽医、牙医、医生助理、工程师、药剂师、护士、环境健康专家、科学家, 以及其他专业人士组成的公共卫生服务军官团。

这支专业组织专门处理跨州的流行疾病和大型灾难后的疾病预防工作。

但是这个时候美国依旧没有将公共卫生列为一个专门的领域,甚至没有一个专门的学科。

等到美国真正建立完备的公共卫生制度,就要等到20世纪初了。

 

美国疾病控制与预防中心(CDC)的建立

在罗斯福新政时期,受到进步主义精神的鼓舞。

美国建立了目前CDC的前身——临时战争地区疟疾控制办公室(MCWA),随后该中心有了自己的研究机构,并且将公共卫生正式确立为一个正式学科在美国高校建立。

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美国CDC

疾病传播中心成立后开展了雄心勃勃的计划,他们不仅将计划对美国全民注射天花疫苗,而且将更多的预算投入到疫苗的研发中,为未来的流行病爆发做准备,与此同时建立了大型的城市卫生改善计划和垂直的流行病监测体系。

但随着第二次世界大战的进行,这个进程被迫中断了。

直到一份报告才开启了美国公共卫生的新时代。

1988年美国医学研究所(Institute of Medicine , IOM )发表了一篇题为《公共卫生的末来》的报告,该报告指出“在一个自由社会,公众活动最终依赖的是公众的理解和支持,而不是专家们的技术判断。专业知识只有在和充分的公众支持结合后才能起到效果,公共卫生领导应尽早发挥有效连接专业知识和公众的作用。

到了80年代后期,公共卫生署在有效应对新兴的艾滋病和耐多药结核病的问题上显得能力不足,卫生署再次被推到风口浪尖。

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大家发现卫生署行政体制上存在条块分割,卫生各部门分属不同的上级部门和地区管理(州一级拥有自己的卫生部门,而且和联邦部门不存在隶属关系),各部门之间缺乏有效联系 , 不仅信息互不沟通而且资源也不能整合。

这些认识促使人们对公共卫生部门改革。

就拿其中最为人们熟知的美国疾控中心为例。其每年拥有差不多十亿美元的公共预算,在安克雷奇、柯林斯堡、凯悦维尔、三角研究园、圣胡安(波多黎各)和华盛顿特区等二十多个城市和地区拥有检测实验室,为各地提供的样本进行检测。

而为了加强州一级部门的合作,每年差不多六亿美元用于奖励合作并且升级改造州一级卫生部门。

不仅如此,美国疾控中心还通过聘用“地上疾病侦探”模式,让他们调查国内外的公共卫生问题,这样可以尽早发现还处于萌芽状态的流行疾病。同时资助了上千位医生修学了公共卫生的科目,受惠于该计划的学者则要服务于各个州的卫生机构。

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这些强有力的改革措施和组织,让流行病在爆发早期就能得到控制,给美国人民的健康提供了必要的保障,它们是保护美国人免受大规模流行疾病荼毒的护盾。

比如:塞卡病毒、登革热、猪流感这些具有高度传染性的疾病没有在美国大规模爆发,没有导致地区瘫痪,从而证明了CDC工作的卓有成效。

 

如何建立有效的预防机制?

 

由于CDC的工作就是保证整个社会不受到流行疾病的困扰,因此CDC拥有的授权非常大,可以不用等待地方政府的命令就可以小范围隔离疑似传染患者,他们不用担心受制于官僚行政部门。

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美国疾病控制和预防中心(CDC)掌门人艾滋病研究人员、临床医生Robert Redfield

而且CDC的部门领导由专业人士担任,并且拥有充足的预算。虽然美国现在忽视了公共卫生的投入,但每年依旧有30亿美元的预算投入,而历任部门部长都必须获取过医师资格证,而近几年来要想担任CDC的部门领导,起码也得是医学博士学位。

作为一个人口只有中国四分之一的国家,美国CDC拥有将近14,000个普通员工和10,000个左右的合同工,而且其部门领导可以直接向美国总统汇报工作。而中国的疾病控制与预防中心有大约2100个员工。

而美国CDC能够长久获得尊重的原因不仅仅是其专业性,更是一系列日常工作的结果,比如:及时配备发放流感疫苗,保证药物和疫苗安全等这些专业的工作。

在历史上,马尔堡病毒、埃博拉病毒、禽流感等疾病的肆虐告诉我们每人每年大约多花一美元,就可以建立起一个完备的公共卫生系统,以预防、检测和回应这些持续和紧急的卫生事件。

如果政府没有给公共卫生提供足够的预算,那么一旦发生瘟疫,花费将数倍于此。

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2014年9月30日美国疾病控制和预防中心(CDC)发现美国本土首例埃博拉感染病例

但是,并不是每个国家都可以复制一个“美国CDC”,这些国家缺乏相应的基本预防机制,甚至无法建立一个完备的技术专家领导的体制,他们无法判断是否有疾病爆发,找不到爆发原因,无法阻止疾病的扩散,也无法预防。

美国CDC最近几年虽然官僚化严重,但是非常多的经验依旧值得后进国家学习。

比如:筛查早期疫情的早期预警系统、实验室信息交互网络、可以诊断出导致疾病的原因的高级疾病检测设施、可以阻止大爆发的快速应急小组,以及沟通、法律、物流和规划能力。

结语

至今为止,我国已颁布了10部与公共卫生有关的法律,如母婴保健法、食品卫生法、职业病防治法、传染病防治法等。

虽然这些对我国公共卫生事业的发展起到了重要的保障作用,但是其中没有一部是公共卫生体系的母法,因而无法形成严密的、统一规划设计的、协调一致的法规体系。

而解决公共卫生问题所需采取的行动远远超出了卫生部门的职权和能力范围,需要政府其他部门以及非政府组织、私营机构等共同参与。因此,制定公共卫生体系的母法,明确公共卫生体系的构成及其所需履行的基本职能,协调体系中各成分体系或机构间相互关系,是当务之急。

 

在笔者心中,真正有效的公共卫生制度不是因为出现了重大疫情,我们才去推动、重视、明白。只有每个人都拥有公共卫生的意识,明白自己所做的一切可能会对大众健康受到影响,也只有人人都有公共卫生意识,政府建立完善的公共卫生保障制度,爆发这样严重疫情的事件才不会频繁发生。

 

参考资料:

《从公共卫生到大众健康:中国公共卫生政策的范式转变与挑战》刘继同

《现代公共卫生体系的基本职能及其内涵》  吕筠, 李立明

world health organization  世界卫生组织

 

(完)

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